Mediplus

Maak nu een afspraak!

Een afspraak met één van onze keuringsartsen is zo geregeld!

On-line afspraak maken

of Bel : 0900 - 550 50 50

Fax: 050 - 318 73 00

+ meer informatie

Vraag een keuring aan

U kunt een medische keuring heel eenvoudig aanvragen door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. Er wordt dan telefonisch contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak.
De velden met een * zijn noodzakelijk om in te vullen.

Aanvrager *

Bedrijfsnaam
Contactpersoon
E-mailadres
Telefoon
Fax

Te keuren persoon

Naam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Straat + huisnr *
Postcode, plaats *
Telefoon privé *
Telefoon werk
Adres keuring

Invullen indien de keuring ook de partner betreft

Naam
Voorletters
Geslacht
Geboortedatum
Telefoon werk

Keuringsgegevens

Het betreft *



Verzekeraar *
Indien u bij 'verzekeraar' REAAL ingevuld heeft, dan graag de gewenste keuze invullen:
Aanvragen zonder PVA
(Premie Vrijstelling Arbeidsongeschiktheid)
KAMO(Kort Aanvullend Medisch Onderzoek)
AMO (Aanvullend Medisch Onderzoek)

Aanvragen met PVA
(Premie Vrijstelling Arbeidsongeschiktheid)
HK (Huisartsenkeuring)
IK (Internistenkeuring)

Gaat u verder met de volgende vraag.




Soort keuring













Voorkeursdata

Eerste keuze
Tweede keuze
Derde keuze